Een ongeluk komt nooit alleen. Vaak zijn er meerdere zaken die tot een ongeluk of grote fout leiden. Om de oorzaken van een grote fout of ongeluk in kaart te brengen kun je gebruik maken van een fishbone diagram. Dit diagram heeft meerdere graten waar je delen van oorzaken kunt plaatsen die leiden tot het uiteindelijke ongewenste resultaat.
Voorbeeld: er was een fysiek ongeval op de bouw. Oorzaken; werkdruk om op tijd op te leveren, voorman was ziek, activiteit die uitgevoerd was werd door onervaren persoon gedaan.
Je zet bij de fishbone alles wat bijdraagt. Niet alleen de directe oorzaken, maar ook oorzaken ervoor. Bijvoorbeeld, er was een ongeluk doordat het materiaal stuk ging. Het materiaal ging stuk door slecht onderhoud. Dus in dit geval laat je met de fishbone zien dat slecht onderhoud bijdraagt aan een ongeluk.
Ook elementen die een ongeluk of grote fout hadden kunnen voorkomen kun je opnemen. Dit kan bijvoorbeeld zijn gebrek aan training (bij betere training had ongeluk voorkomen kunnen worden). Maar ook; wegbezuinigd zijn van reddingsmiddelen.
Doel van de fishbone is om meerdere delen van de oorzaak achter een fout of ongeluk in kaart te brengen. Een ongeluk komt nooit alleen! Doel is dat meerdere oorzaken die een fishbone weergeeft worden aangepakt om zo een herhaling in de toekomst te voorkomen.
Fishbone in positieve zin
Een fishbone diagram wordt meestal gebruikt om bij fouten en ongelukken te speuren naar oorzaken.
Het kan ook ingezet worden in positieve zin; namelijk om de bron van succes zichtbaar te maken. Dan ga je de positieve bijdragen op een rij zetten waarom een product of dienst een succes is geworden. Bijvoorbeeld: klein design en bouw team die bij elkaar zitten om snel te kunnen schakelen, management rapportage alleen op high level en niet op details.
Of je kan het gebruiken om aandelen te analyseren die in waarde gestegen zijn. Wat zijn de bronoorzaken? Zijn het omstandigheden, of zitten er zaken in het bedrijf die structureel goed zijn? Welke factoren zitten er in? En blijven de omstandigheden structureel goed? Lees hierover meer in het boek Good to Great.
Hier is ook het doel om de omstandigheden van succes te kennen en die elders toe te passen.